بالا بودن هزینه‌های درمانی مانع از این می‌شود که اکثریت جامعه بتوانند از خدمات پزشکی مناسب بهره‌مند شوند. به همین دلیل دولت‌ها موظف هستند که راه‌حلی برای این مسئله داشته باشند. فلسفه وجودی بیمه‌های درمان از همین نیاز نشات گرفت. برای حل این مشکل بیمه پایه درمان ارائه شد. این بیمه دولتی است و بخش کمی از هزینه‌ها را پوشش می‌دهد. بیمه تکمیلی شکل کاملتری از بیمه‌های درمانی است که قصد داریم در این پست به آن بپردازیم.

تعریف بیمه تکمیلی

اگر به اخبار تلویزیون دقت کرده باشید هر زمان اسم بیمه تکمیلی می‌آید آن را به عنوان جبران‌کننده هزینه‌های درمانی می‌شناسند. افرادی که این بیمه را دارند در زمان بیماری می‌توانند بخش قابل توجهی از هزینه‌های پزشکی خود را به پوشش‌های آن جبران کنند. این بیمه در شرکت‌های خصوصی بیمه به فروش می‌رسد. این شرکت‌ها برای ارائه پوشش‌های مکمل درمان هر سال مبلغی را به عنوان حق بیمه از شما دریافت می‌کنند.

بیمه تکمیلی چه پوشش‌هایی دارد؟

شرکت‌های بیمه به صورت عمومی پوشش‌های زیر را در بیمه درمان مکمل ارائه می‌دهند. هر چند بعضی از شرکت‌ها ممکن است سقف تعهدات کمتری نسبت به بقیه داشته باشد یا حتی یک درمان خاص را پوشش ندهد.

• جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم.
• پرداخت هزینه عمل‌های مجاز سرپایی: شکستگی‌ها، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• پرداخت هزینه‌ها مربوط به خدمات پاراکلینیکی: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، اندوسکوپی، ام‌آرآی، اکوکاردیوگرافی و دانسیتومتری.
• جبران هزینه‌های عمل جراحی: مغز، اعصاب مرکزی و نخاع ( به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، عمل جراحی مربوط به سرطان، پیوند کلیه و مغز استخوان.
• جبران هزینه‌های بیمارستانی: بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care.
• ارائه خدمات آزمایشگاهی: پاتولوژی، ژنتیک، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی. نکته: این خدمات برای چک‌آپ پزشکی ارائه نمی‌شود.
• خدمات اورژانس در موارد غیر بستری، پرداخت هزینه ویزیت دارو – بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور، اگر مازاد بر سهم بیمه‌گر اول باشد.-
• جبران هزینه‌ها دندان‌پزشکی
• پرداخت هزینه‌های زایمان
• جبران هزینه نازایی و ناباروری
• جبران هزینه عینک و لنز تماسی طبی
• جبران هزینه رفع عیوب انکساری چشم

شرکت‌های بیمه ارائه‌دهنده بیمه تکمیلی

شرکت‌های بیمه زیادی بیمه تکمیلی را در لیست محصولات بیمه‌ای خود دارند. این شرکت‌ها بیمه تکمیلی را در سه دسته گروهی، انفرادی و خانواده به فروش می‌رسانند. شرکت بیمه سامان، پاسارگاد، پارسیان، ملت، آسماری بیمه تکمیلی دارند. در زیر سقف تعهدات بیمه‌نامه چند شرکت را برای شما آورده‌ایم:

• پوشش بستری بیمه تکمیلی SOS: 150میلیون تومان
• پوشش بستری و جراحی عمومی بیمه تکمیلی انفرادی سامان: ۳۷ میلیون و ۵۰۰ هزارتومان
• پوشش بستری و جراحی تخصصی بیمه تکمیلی انفرادی سامان: ۷۵ میلیون تومان
• پوشش بستری عمومی بیمه تکمیلی انفرادی تعاون: ۵۰ میلیون تومان
• پوشش بستری تخصصی بیمه تکمیلی انفرادی تعاون: ۵۰ میلیون تومان

موارد خارج از پوشش بیمه تکمیلی

موارد زیر خارج از تعهد شرکت بیمه است:

• سقط جنین: اگر سقط به صورت قانونی یا به دستور پزشک معالج انجام شود تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• هزینه‌های مربوط به ترک اعتیاد
• خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
• هزینه ناشی از عمل‌های زیبایی: چنانچه جراحت منجر به عمل در اثر حادثه و طی مدت اعتبار بیمه‌نامه اتفاق افتاده باشد؛ تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• هزینه‌های جبران نواقص ژنتیکی/ وراثتی: اگر پزشک معتمد شرکت بیمه، جنبه درمانی آن را تایید کند تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد.
• حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان
• جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی، انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تایید مقامات ذی‌صلاح.
• فعل و انفعالات هسته‌ای
• هزینه اتاق خصوصی: مگر در موارد ضروری و با تایید پزشک معالج و پزشک معتمد شرکت بیمه
• هزینه همراه بیماران بین 7 تا 70 سال: پرداخت این هزینه منوط به تایید پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه‌گر است.
• جنون
• عمل‌های مربوط به جراحی لثه
• لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارد
• عمل جراحی فک
• هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و از کار افتادگی کلی.
• عمل‌های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم

روش دریافت خسارت از شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی

بیمه‌گزاران به دو صورت می‌توانند از خدمات بیمه تکمیلی استفاده کنند:

1. مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد از طریق گرفتن معرفی‌نامه از شرکت بیمه
2. مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، پرداخت شخصی هزینه‌های درمان، ارائه مدارک به شرکت بیمه و دریافت خسارت از بیمه‌گر

مقایسه شرکت‌های بیمه در بیمه تکمیلی

اگر می‌خواهید از بین چند بیمه‌گر بهترین را انتخاب کنید؛ به شاخص‌های زیر نیاز دارید:

• فرانشیز بیمه‎نامه: سهم بیمه‌شده از هزینه درمان را فرانشیز می‌گویند.
• دوره انتظار بیمه‎نامه: در پوشش‌هایی مانند زایمان و عمل‌های جراحی شرکت‌های بیمه یک زمانی را تعیین می‌کنند که در آن مدت به بیمه‌شده خسارت درمان پرداخت نمی‌شود.
• در دسترس بودن مراکز درمانی طرف قرارداد
• قیمت بیمه‎نامه: قیمت بیمه‌نامه را باید بر اساس پوشش‌های و سقف تعهدات مقایسه کرد.
• پوشش‎های هزینه‎های درمانی بیمه‎نامه

شرایط تهیه بیمه تکمیلی

حداقل شرایط برای تهیه بیمه تکمیلی به شرح زیر است:

1. حداقل سن برای خرید انواع بیمه تکمیلی 18 سال تمام است.
2. فرزندان پسر در صورت اشتغال به تحصیل
3. فرزندان دختر در صورت عدم تاهل و بیکار بودن

اگر به دنبال اطلاعات تکمیلی هستید به منبع زیر مراجعه کنید.

منبع: بیمه تکمیلی چیست؟